任松林医生的科普号

经常在门诊会碰到有的妈妈带着宝宝来就诊的原因是因为宝宝的肋骨外翻，担心是不是缺钙？肋骨外翻是指最下缘的肋骨超出身体的外缘的现象，肋骨外翻是由于人的胸骨最下方的两条肋骨不是跟胸骨连在一块的，而且孩子在吸气呼气时的腹部运动幅度比较大，肋骨比较软的情况下会出现肋骨外翻的现象。很多人认为肋骨外翻是佝偻病缺钙的临床表现，但佝偻病的临床表现没有肋骨外翻，而是"肋串珠"，"肋软骨沟"，其有些地方与肋骨外翻有相似的地方，因此很多家长及部分医生将其误认为佝偻病的表现。婴儿肋骨外翻的原因多数是婴儿正常的生理发育过程，随着宝宝的生长，会逐步好转。原因的话主要为宝宝为腹式呼吸，呼吸时肋骨被膈肌牵拉，肋骨外翻比较明显。但同时需要考虑以下情况：1.单纯的肋骨发育畸形。肋骨左右不对称，伴有胸骨等发育畸形。2.维生素Ｄ缺乏性佝偻病：多有维生素Ｄ摄入不足，日光暴露不足等高危因素。临床表现见右图，与肋骨外翻明显不同。因此，发现宝宝肋骨外翻，不需要过度紧张，更不能盲目补钙。

婴幼儿肛周脓肿现在越来越经常被提及，大家会围绕肛周脓肿究竟是不是护理不当而发生争论。那么，肛周脓肿到底是怎么一回事？导致肛周脓肿的原因又有哪些呢？一旦发生了该如何护理？简单地来说，肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿（简称肛周脓肿）。不受重视的“小儿科”关于婴幼儿肛周脓肿，大概后果不致命，风险系数不高，国内外医疗机构的研究并不是太多，可能大家觉得这是“小儿科”。但是，一旦发生，宝宝极为痛苦。引流，复发，引发肛瘘，动手术，烦不胜烦。发病原因的推测关于婴儿肛周脓肿的成因没有定论，目前有这样几种推测：1、肛周脓肿基本上都发生在男宝宝身上。有统计发现 1-3 月男孩的睾酮水平较高，而 1-2 月又刚好肛周脓肿发病的一个高峰期，所以推测可能和孩子的性激素水平有关。日本一位叫高月晋的小儿泌尿科兼皮肤科医生经过统计发现，出生后3个月以内的由身体健壮的母亲所生的男婴更容易发生肛周脓肿，发生肛周脓肿的婴幼儿多并发新生儿痤疮。2、另一种观点认为，婴幼儿皮肤娇嫩，又易腹泻和便秘，如果肛周被尿布或是硬便擦伤，或腹泻时，细菌进入肛窦，就容易导致肛周感染，继而发生脓肿。临床上，很多宝宝都是在腹泻之后发生肛周脓肿的。3、还有一种观点结合了以上两种论述。认为新生儿肛周脓肿与肛腺的数量有关。肛腺起到分泌粘液来润滑直肠的的作用。在胚胎发育时期，肛腺对雄性激素非常敏感，如果孕期妈妈体内雄性激素过高，肛腺形成的数量就会增多。新生儿的大便都是不成形的而且是散开状的，如果次数多且稀，那么大便颗粒就会进入腺体到囊腔淤积，引起感染形成硬硬的炎症包块，炎症继续发展就会形成脓肿，脓肿继续发展就会从肛门旁的皮肤表面拱出，甚至窥破。4、此外，还有人推论这与粪便压迫有关。小儿骶骨弯曲尚未形成，直肠与肛管呈垂直状态，粪便直接压迫肛管齿状线肛窦处，易造成肛窦损伤感染发炎。而女孩直肠前有子宫压迫直肠，肛窦相对受粪便压迫损伤机会少，所以发病率较男孩低。通过以上的种种推论来看，肛周不洁，是可能诱发肛周脓肿的；但并不能说肛周脓肿一定与护理不当有关，否则为什么肛周脓肿基本只发生在男宝宝身上呢？肛周脓肿的症状由于宝宝不会诉说，肛周脓肿的位置又隐蔽，大部分脓肿比较小的时候，很少引起发烧等全身症状，所以不容易被发现，往往是孩子大便或者坐着的时候哭闹才会引起注意。（对母婴护理人员来说，以后如果发现孩子莫名地哭闹，尤其是大便时哭闹的情况，可以考虑检查一下男宝的肛门附近，看是否有脓肿。）婴幼儿患肛周脓肿后，随着病情发展肿块发疼、红肿发热，宝宝排便时会感到剧烈疼痛，肿块恶化后疼痛加剧，患儿坐立不安、夜不能寐。宝宝会因为排便和排尿不畅而出现直肠刺激症状。随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等症状。一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物。如果把肛门当成一个时钟的话，据统计，有70%的肛周脓肿发生在三点和九点方向。关于肛周脓肿的治疗新生儿发生肛周脓肿，目前国内占上风的观点是要尽早切排引流，只有致病细菌尽可能的排出体外，才能消除炎症皮肤愈合。这个观点不论西医还是中医都相对是一致的。常规的抗生素在新生儿体温正常吃睡正常的情况下就不需要用。因为抗生素消灭有害细菌的同时也会消灭有益菌。新生儿对抗生素很敏感，肠道内的益生菌杀死会引起腹泻，腹泻会加重肛周脓肿。但在临床实际中，对于比较小的，液化不完全的脓肿，也有一些医生也是采取保守治疗，包括肛周的清洁护理，也可以便后用高锰酸钾液坐浴，部分医生也会建议口服抗生素，有一些是可以慢慢痊愈了。出现肛周脓肿，不能越俎代疱，一定是建议先去医院诊断，是否引流，由医生和家长决定，以避免可能出现的麻烦。肛周脓肿的预防由于肛周脓肿的部分发病原因与感染及肛门不洁有关，一些必要的预防是护理人员应该了解的。1、保持宝宝肛门清洁，尿不湿不可太久不换，便要清洁好宝宝肛门，宝宝皮肤很嫩，擦拭肛门时，尽量用无刺激的柔软的湿巾。2、对小儿便秘和腹泻要积极防治，能避免和减少肛门直肠区的粘膜和上皮组织的损伤或炎症，可降低肛周脓肿的发病率。3、 如果是大一点的宝宝，要加强运动，提高宝宝的抵抗力。辛学知主任医师，教授，硕士生导师，山东省千佛山医院肛肠科主任、山东省肛肠病医院院长【社会兼职】中华预防医学会肛肠病预防与控制专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会肛肠专业委员会常务委员,国际盆底疾病协会常务理事，世中联盆底医学专业委员会常务委员,山东省医师协会肛肠病学分会主任委员,山东省健康管理协会肛肠专业委员会主任委员，山东省医学会肛肠病学分会副主任委员，英国圣马克医院访问学者，TST专家组委员,山东省名中医药专家。【医疗特长】中西医结合治疗肛肠病，微创治疗内外痔、混合痔、肛裂、肛周脓肿等肛肠常见疾病；在肛肠科的疑难病症上也具我省的领先水平，在全国率先采用骶神经电刺激治疗顽固性便秘及盆底功能性疾病；对于高位复杂性肛瘘有丰富的治疗经验，对溃疡性结直肠炎，克隆氏病、肠易激综合症、肠道息肉、肿瘤等疑难杂病有独到的见解和治疗体会。【出诊事宜】门诊时间：每周一全天（门诊楼2楼5号诊室）其余时间可至病房（山东省肛肠病医院2楼肛肠1科）就诊【医院地址】济南市经十路16766号山东省千佛山医院（山东省肛肠病医院）

女性尿道外口囊肿，包括尿道旁腺囊肿和尿道憩室相关解剖女性尿道腺体在胚胎学上与男性前列腺同源，分为尿道周围腺体和尿道旁腺。尿道旁腺(paraurthralgland)为一组分支腺体，大约有6~30条腺管开口于尿道。其中最大的2个尿道旁腺是Skene腺，分别开口于尿道口粘膜5点和7点处，在女性受到性刺激时分泌粘液润滑阴道前庭。另外，女性尿道的后方又有一分泌黏液的腺体，如黄豆大小，左右各一，向内开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内，称为前庭大腺(bartholin gland)。概念女性尿道旁腺囊肿（脓肿）又称尿道旁腺囊状扩张或潴留性囊肿，临床上较少见，多发生于20~40岁左右的成年已育女性。女性尿道旁腺分布于尿道中下段的粘膜下层，有细小的腺管通向尿道外口的两侧。如果腺管排出口阻塞，腺体分泌物堆积而扩张，则可形成尿道旁腺囊肿;一旦感染，常成为慢性尿道炎的隐灶，亦可形成尿道旁腺脓肿。病因先天性尿道旁腺囊肿：由于尿道旁腺发源于胚胎期泌尿生殖窦，该泌尿生殖窦结合处上皮连接不完善或错位，可致腺体导管梗阻。囊壁为移行上皮细胞覆盖。潴留性囊肿：尿道炎症病变时，尿道旁腺受细菌感染，腺管水肿、狭窄，分泌物上皮组织。可表现为反复尿频、尿急、尿痛，局部红肿及灼痛等炎症表现，可形成尿道旁腺脓肿。尿道口损伤或外阴手术等操作，引起尿道旁腺腺管排出口阻塞，使腺体呈囊状扩张，出现后天性尿道旁腺囊肿。诊断尿道旁腺囊肿可以伴随症状，触诊是诊断女性尿道旁腺囊肿的基本手段，常规查体加尿道膀胱镜检通常即可确诊，一般不需额外影像检查。可能的影像学检查指彩超、CT、MRI等。鉴别诊断尿道憩室：需注意将尿道旁腺囊肿与尿道憩室进行鉴别，前者主要因尿道周围腺体在炎症或外界损伤下导致腺体开口部位的堵塞，并形成明显的囊状结构，病灶位置相对表浅。而后者则主要指如果尿道周围囊状组织出现解剖异常到导致其与尿道想通则表现为尿道憩室的形成。尿道憩室最直接的检查方法是行膀胱尿道镜检，排泄性膀胱尿道造影和经阴道B超检查对之确诊也有帮助。膀胱尿道镜检发现开口，输尿管导管试插成功后，造影确诊为尿道憩室。查体：沿阴道前壁向尿道口按压时可见液体流出，肿块体积是缩小。前庭大腺囊肿（脓肿）：多由于前庭大腺管阻塞，分泌物聚集而形成。囊中小的一般不需要治疗，囊中增大并继发感染的，要尽早手术治疗。手术治疗有囊肿切除手术、囊肿造口术，囊肿特大的要采用切开后激光排除内容物、引流治疗。尿道黏膜脱垂：能通过肿块中央插入导尿管进入膀胱可以确诊。异位的输尿管囊肿：囊内为尿液，可行B超、IVP、膀胱尿道造影确诊。尿道阴道新生物：为实性肿物。手术方式：尿道旁腺囊肿切除术囊肿造口（开窗）术适应证：如果囊肿体积较大、位置较深或与周围组织粘连较重，也可行囊肿造口术(又称囊肿开窗术)。此法操作较简单，手术时间短，出血少，恢复快，不易损伤尿道、阴道、直肠等邻近组织脏器，不留瘢痕，且能保持尿道旁腺分泌粘液的润滑功能，有脓肿形成者亦可直接行此术式。

脐尿管瘘分类和鉴别脐尿管是脐与膀胱之间疏松结缔组织内一条纤维索，由胚胎期尿囊管退化而形成。若出生后脐尿管不闭合，即形成先天性异常。共分为四种类型：①脐尿管瘘即尿管两端开放，膀胱通过脐尿管与外界相通，临床表现为脐部漏尿。②脐端闭合而膀胱端开放，形成膀胱顶部憩室。③脐端开放而膀胱端闭合形成脐窦，临床表现为脐部黏液样或脓性分泌物。④两端闭合，中间开放，形成脐尿管囊肿。后两者若内腔较大，脐与膀胱间腹壁内可叩及包块，可能出现疼痛、压痛。需要以下疾病进行鉴别：①腹壁疝：图像与以上相同，但可以还纳入腹腔，而脐尿管囊肿则不能。②卵巢囊肿或肠系膜囊肿：两者都在腹腔内，呼吸时与腹壁有相对运动，多数活动度好。③结核性腹膜炎：多数腹腔内有囊液或积液，有结核症状。④皮脂腺囊肿：不与脐相通，但脐尿管囊肿与脐相通。

功能性便秘，也就是大家平时说的那种便秘，这种病其实是典型的内科病，按说不该由我这个外科医生来写，可我们普外科医生又实在躲不开这个病。很多便秘的孩子都是久治不愈，内科医生没辙了，就说你去外科看看吧，排除一下有没有外科问题，也就是上一篇文章里提到的那一大堆病，除了少部分真的发现了需要手术处理的问题，大部分还就是功能性便秘。还有些孩子长期便秘家长一直没发现，孩子拉大便痛了，拉出血了，家长慌忙带到外科来了，结果发现就是便秘导致的肛裂。如果不治好便秘，肛裂也就很难好。而儿童便秘发病率又很高，所以这种病人也占了我们普外科门诊很大比例，被逼无奈，我们外科医生也就治起了便秘。说到便秘大家都知道大便干、大便硬，次数少，但少到什么程度才能算是便秘？大部分人并不清楚，包括很多医生。儿童功能性便秘中国还没有自己的诊断标准，所以我们也是参照下表中的国际通用的罗马标准。婴幼儿（＜4岁），以下标准至少符合2项4岁-18岁儿童，以下标准至少符合2项并持续1个月以上并持续2个月以上1.每周排便≤2次1.每周排便≤2次2.会使用便盆后，每周至少1次大便失禁2.每周至少1次大便失禁3.有过多主动憋大便3.有主动憋大便的表现或姿势4.腹痛或排便困难史4.腹痛或排便困难史5.直肠内有巨大粪块5.直肠内有巨大粪块6.便条粗大，甚至堵塞座便出口6.便条粗大，甚至堵塞座便出口这个标准因为是国外定的，所以翻译过来有些不好表达和理解。但对照一下这个标准很多家长还是可以给自己孩子判断一下，比如一些母乳喂养的孩子五六天才拉一次大便，但吃得好，大便也不干，也没有其它症状，就不是便秘。跟器质性便秘不同的是，功能性便秘并不是怎么拉都拉不出来，而是多少都存在有意无意的憋大便行为，至于为什么会憋大便，为什么会便秘，原因并不十分清楚。目前认为和饮食及排便习惯关系比较密切，生活学习环境的变化也会诱发便秘，遗传和精神心理也可能和便秘有关系，原因不同，治疗的重点也会有些不同。很多家长可能也注意到，孩子在吃母乳的时候大便都很好，但一吃配方奶就开始便秘，有时候换一种奶粉又好了。还有些孩子大便一直好好的，添加固体辅食之后就开始便秘了，原因可能就是食物中一些成份影响了排便。国人喜欢用“上火”去解释一切，自然也不会放过便秘，然后开始吃一堆“去火”的“药物”，但实际可能和食物过敏，食物营养成分比例不恰当有关，比如蛋白质过多碳水化合物过少就可能导致便秘。还有调查发现便秘的孩子食物的热量普遍偏低，所以认为进食过少是便秘的一个原因，但这个结论可疑，因为便秘本身也会影响孩子的食欲，吃得少了热量也自然低了。目前比较普遍普遍的共识是，饮食中纤维素和水分对排便很重要。纤维素不能被人类消化，能增加大便容量，保留水分，便大便柔软，部分纤维素可被肠道细菌发酵分解，产生气体可刺激结肠蠕动，而水分有利于保持大便的湿润和柔软，都有利于排便。纤维素主要来源于谷类食品、水果和蔬菜，谷类食品包括：大麦、小麦、玉米、燕麦、大米、小米等，但我们平时吃得多的是深加工的细粮，纤维素在加工中损失了很多，所以便秘的孩子要多吃粗粮。水果如杏、梅子、李子、菠萝、枣等，蔬菜包括韭菜、芹菜、蒜苔、豆角、萝卜、白菜等。当然为了保持大便湿润柔软，同时也要多喝水，所以但凡便秘的孩子，医生说得最多的就是，多吃水果蔬菜，多喝水。便秘的诊断标准按不同年龄来划分，是因为这两个年龄阶段的孩子的便秘有各自的特点。2-4岁是便秘的高发年龄，原因可能性这个年龄段的孩子正学会自主排便，正在经历排便方式的转化，还没有养成良好的排便习惯。孩子在用尿不湿的时候大便很好，学用便盆的时候，因为适应不了新的排便方式，本来就容易便秘，如果家长操之过急，过分强迫孩子，会让他对排便产生恐惧，反而加重便秘。还有些孩子由于种种原因，比如贪玩不愿去排便，比如上课，出去玩，不方便排便，没有养成良好的习惯，有了便意反而下意识的去憋住大便，有意收缩括约肌，让大便在直肠内潴留，时间长了直肠适应了粪便的张力，便意反而消失了。粪便在直肠里逐渐累积，水分进一步被吸收，变得越来越干硬，排出也就更困难，大便粗硬导致肛裂，排便疼痛，又进一步抑制排便，形成恶性循环，严重的会导致粪块堵塞于直肠内，上面的稀便从粪块周围流出，出现污便和失禁。至于精神和心理因素对便秘的影响，目前的结论并不那么明确，去年美国儿科学杂志还有篇文章明确指出便秘会影响孩子的社交、情绪、学习。所以同样，便秘和精神心理因素那个因哪个果还不一定。特别要指出的是，28-50％的儿童功能性便秘有家族史，所以遗传因素也可能是儿童便秘的一个重要原因。便秘对孩子的影响，除了前面说过的精神心理方面的，还直接给孩子带来很多躯体上的痛苦，腹胀、腹痛，食欲差，甚至大便失禁，影响孩子的发育。所以不论是哪种原因引起的便秘都需要治疗。越早发现，治疗起来也相对更容易，这也是国际诊断标准的时限从原来的12周改为现在的1月和2月的原因。比较轻微的便秘可能通过调整饮食和排便习惯很快就好了。对顽固性的便秘，经过这些措施还没有好转的，就需要进一步的检查来排除一下上一篇文章里提到的那些器质性便秘，当然也可以做一些特殊的检查来了解肠子的功能，这些医生都会根据每个孩子的情况做出不同处理。对那些严重的功能性便秘，除了前面讲的饮食调整，可以让孩子多运动，也可以做做腹部的按摩，但最重要的还是排便训练。可以先用开塞露、灌肠（医最好院内进行）等方法清除直肠内潴留的大便，消除孩子排便的痛苦，刚开始也可以服用一些软化大便的药物比如乳果糖、聚乙二醇，让孩子对排便不那么恐惧，然后就要进行排便训练。可以让孩子在每次餐后在便盆上蹲5-10分钟试着排便。胃内进食几分钟后，结肠短时间内会收缩活动增强，促使粪便的推进，并产生便意，这叫胃结肠反射，这种方法有利于孩子建立自主排便的习惯。这种训练刚开始可能没有效果，孩子也很难坚持，这就需要家长的鼓励和坚持。用了这些方法虽然未必能解决所有的便秘问题，但良好的排便习惯会让孩子终生受益。（提示：扫一扫下面二维码，关注微信公众号：drpeihg，第一时间看到我的科普文章。）本文系裴洪岗医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

便秘是儿科常见的消化系统症状之一，按便秘性质分为功能性便秘和器质性便秘，其中功能性便秘是儿童排便障碍的常见原因，占小儿便秘90%以上，占小儿胃肠门诊的25%。功能性便秘虽非危及生命的疾病，但日久者可影响小儿生命质量甚至可能对生长发育产生不良后果。对于婴幼儿，如果大便延迟3天以上，可能造成排干便时疼痛，并导致肛裂及肛门痉挛，最终引起不敢排便的条件反射，因此，积极的干预及药物治疗是必要地，功能性便秘的治疗目的是改善症状，消除病因，恢复正常肠蠕动和排便的生理功能。病因：小儿在不同的年龄有着不同的便秘原因，但绝大多数都是属于功能性的，临床上耶称为特发性或习惯性便秘。 功能性便秘易致小儿腹胀、哭闹、拒食，影响其生活质量。 主要原因有：1.盆底肌肉协调障碍；2.膳食纤维摄入不足；3.不良的精神因素及排便习惯；4.胃肠激素分泌和调控异常影响了胃肠蠕动；5.肠道微生态菌群紊乱。治疗目的：功能性便秘的治疗目的是改善症状，消除病因，恢复正常肠蠕动和排便的生理功能。基础治疗，注重平时护理：1.调整饮食：强调给予母乳喂养，停止或减少奶粉增加粗纤维及含渣多的食物，减少精细食物及含渣少的食物的摄入，适当补充水分；2.训练小儿定时排便并养成习惯；3.每日安排适量的室外活动；4.注意观察并排除婴幼儿的异常精神因素。药物治疗在基础治疗的基础上，给予药物治疗。 1.益生菌2.乳果糖口服溶液 3.中药：可配合选择清热开胃的中药，如：王氏保赤丸、健儿清解液、消食退热汤浆、小儿豉翘颗粒等。

小儿便秘是临床常见疾病，90%～95%是功能性便秘。小儿便秘会引起习惯性排便障碍，可导致食欲不振、失眠，甚至肛裂等，影响生长发育。中医药在治疗小儿功能性便秘方面有很显著地疗效。1.小儿功能性便秘病机：中气不足为本，阴虚燥热为标，虚实夹杂中气不足，传导无力，津液不生，营阴亏乏，故排便困难，大便燥结。若脾胃久虚，气血津液不足日久，则肾水亏耗，肠中燥结，故表现为大便干结，如羊屎状一般，并伴有阴虚症状。小儿便秘常常兼夹实证。最常兼夹的实证包括食积秘、风秘、热秘及寒秘，其中食积秘是较常见的实证。2.治疗益气补虚兼以养血滋阴为主便秘早期以中气不足为主，治以益气补虚。若便秘日久，伴有血虚症状时，当兼以养血。后期若伴有阴虚症状，又当兼以滋阴增液，即“肾干燥者，宜润而滋之”。当小儿兼夹实证时，又当虚实兼顾，食积秘者兼以消食导滞，风秘者兼以疏风润肠，热秘者兼以通腑泄热，寒秘者兼以温阳散寒。扶正治本为主，而又随证兼以补虚泻实。3.外治法： 3.1 穴位贴敷：便秘膏，使用方法:将药饼置于神阙穴。3.2 推拿：实秘：调理脾胃，消积导滞。处方：清大肠 200 次，摩腹 5 分钟，清补脾经（清后加补）等。虚秘：健脾益气，养血滋阴。处方：补脾经，推三关各 300 次，摩腹 5 分钟，补肾经等。4.注重家庭护理 ：饮食喂养指导，排除引起大便干燥的诱因；饮食宜清淡，多食蔬菜及粗纤维食品；软化大便、和确保无痛性排便是治疗的关键，软化大便的维持治疗需要持续数月至数年；排便训练、对顺利排便的患儿给予奖励；养成按时如厕排便的习惯，时常按摩腹部等。注重选择小儿适宜的益生菌。

腹泻俗称拉肚子，不光是频繁上厕所，大便还不成形，有的和水一样。腹泻的同时大多会有腹胀、腹痛的感觉。前面我们谈到了便秘，一般印象会把便秘和腹泻当成一对反义词，有些治疗腹泻的药物确实会产生便秘的副作用。但印象并不等于科学，腹泻和便秘的病因、发生机制和处理不是一对阴阳关系能够解释清楚的。腹泻比便秘要复杂得多。腹泻是如何产生的从腹泻的表现来分析，任何让大便变多，变稀，排便次数多的情况都可以产生腹泻。所以腹泻首先是大便里水分的增多。很少会有人为了明确腹泻把大便找来分析里面水分含量，但可以通过简单的方法来区分，因为这个分型是英国Bristol大学的专家制定的，所以叫做Bristol分型。一共分为7型，分别是：一型，像坚果一样的块状便，排出困难；二型，香肠形状但比较坚硬；三型，香肠形状，但表面有裂纹；四型，香肠或蛇状，光滑柔软；五型，柔软的呈片状，有清楚的边缘，容易排出；六型，蓬松的糊状便，边缘不清；七型，无固体成分的水样便。正常是三到五型，一型和二型属于便秘，六型和七型则是腹泻。腹泻如果只有几天到两个周，是急性腹泻，如果超过四个周，就是慢性腹泻。大便里的水分多了，大便就不成形。那么正常情况下水分是如何调节的？其实在食物刚经过胃以后，一直到大肠的最近段——盲肠，就是糊状和液体状的。原因一是牙齿的咀嚼、肠道蠕动的机械搅拌，二是消化道分泌的大量液体。这些糊状的东西到达大肠以后，里面的水分会被重新吸收，人体肠道里的水分，包括从口摄入和肠道分泌的有9升之多，但最后大便排出的只有几百毫升，大部分都被重吸收了，仅大肠就吸收3-5升。吸收到一个软硬刚刚好的程度，就排出像上面三到五型那样的大便。大便里的水分是怎么增多的，这要从肠腔与人体内部之间的分隔说起。肠道虽然位于人体的最内部，但肠腔本质上却是和外界相通的。在这个开放的空腔和人体内部复杂的内环境之间，必须有一个精密的屏障，既能保证外来有害物质不能随便进入，也不能让内部的养料随便排出。这个屏障由好几层组成，除去最外面的一层非细胞的粘液，与肠腔直接接触的一层薄薄的由上皮细胞组成的粘膜。如果粘膜是长城，那么上皮细胞就是城墙的墙砖。粘膜的下面是相对疏松的结缔组织，里面有巡逻和警戒的白细胞、巨噬细胞，还有毛细血管、淋巴管和神经末梢。原因最简单的腹泻可能只有物理反应，在《水肿是怎么回事》里谈到过渗透压，肠腔水分多少也受渗透压的影响。如果肠腔内突然增加了许多无法吸收的小分子，渗透压增高，就会吸引粘膜的水分进入肠腔。这种腹泻叫做渗透性腹泻。这种腹泻一般和食入某种不易消化的物质有关，比如乳糖不耐受病人喝牛奶，牛奶里的乳糖不能被分解，到达结肠就会产生渗透性腹泻。避免进食相关的食物，症状会很快消失。肠粘膜也不会有损害，不会留下后遗症。除了渗透性腹泻，还有渗出性腹泻、分泌性腹泻。尽管渗出和渗透只有一字之差，渗出却是在损害的基础上发生，有的只是白细胞高度警惕，变成各种炎性细胞，分泌很多促进炎症的成分；有的则会发生上皮细胞的大片脱落。脱落的越来越多，肉眼可见，就会形成糜烂和溃疡。分泌性腹泻不是被动的漏出水分，还会主动的将水分向肠腔内排出，比如霍乱菌释放的毒素，会启动上皮细胞的分泌机制，上皮细胞就会不管死活的向外分泌水和电解质，人脱水了也不停。如果是急性的，一般都和某种病菌有关，大部分人不用治疗也会好转，没有后遗症。有少数人病菌流连忘返，炎症转为慢性。而慢性的当中，又有不少人找不到病原菌，这些人可能是特殊的炎症性肠病，不进行治疗肠道内的溃疡和糜烂往往难以愈合，治疗好转以后大多会复发。还有的腹泻与渗透压无关，也没有炎症，而是因为肠道蠕动实在太快，水分来不及吸收就被排了出去。这种腹泻叫做动力性腹泻。可以是急性的，比如惊吓过度的时候拉裤子；也可以是慢性的，所谓“懒驴上磨屎尿多”不是一次表现得到的评价。简单来说，腹泻按照发生的缓急和持续时间分为急性腹泻和慢性腹泻，按照腹泻的发生机制分为渗透性、渗出性、分泌性和动力性腹泻。腹泻都有哪些病要治疗腹泻，首先应该明确那些腹泻需要处理，那些腹泻不需要处理的问题。现代医学的进步不光是表现在怎么处理疾病和症状，还在于告诉我们什么时候不需要处理。一般来说，急性腹泻和感冒一样，大多由病毒引起，少数由细菌引起，一般会自愈。只有发生了明显的腹痛、便血、脱水、发热时才需要处理，其他情况下，大多两天左右痊愈。最常见的需要处理的腹泻原因是胃肠道感染，如果是同一段时间内许多人出现腹泻，还要考虑食物中毒或传染病的可能。慢性腹泻一般需要结肠镜检查明确病因，很多疾病在肠镜下有明显的改变，比如水肿、糜烂、溃疡，结合病史和临床表现，大多可以明确诊断，如果是慢性感染性肠炎，需要抗感染治疗，如果是炎症性肠病，需要特别的抗炎治疗。有少数肠炎肉眼下看不出改变，但在显微镜下却有特征性的改变，这种肠炎叫做显微镜肠炎，主要两种：胶原性肠炎和淋巴细胞性肠炎。如果肠镜和显微镜都看不出异常，还要注意有些全身性疾病导致的腹泻，比如甲状腺功能亢进、部分胰腺肿瘤、糖尿病造成的肠功能紊乱等等。但对于很多慢性腹泻的病人来说，这些相关的检查可能都不会有异常发现，因为他们大多属于一种功能性的肠病，叫做肠易激综合征，如果仅有腹泻而没有腹痛和不适，则叫做功能性腹泻。肠易激综合征腹泻的发生原因，一般认为主要和肠道动力有关，即肠道蠕动过快，水分来不及吸收。其实肠易激综合征的原因要比这复杂的多，这些病人有可能大脑对肠道来的刺激比别人过度一些。一般人只有在肠道炎症的时候刺激才会上传到大脑，大脑指令释放一些促进分泌和肠道蠕动的激素，促进肠道内毒素的排出，但肠易激综合征的病人能把肠道内一点点刺激，或者仅仅是心情紧张当成重大事件。之所以对肠易激综合征啰嗦这么多，是因为和后面提到的治疗有关。除了按照病因和发病机制对腹泻进行分类，传统上还习惯将腹泻分为痢疾和水泻两种，有一些老的教科书和专家也还在用这种方法。两者特点是：痢疾量大，水泻量少；痢疾糊状，水泻纯液体；痢疾有里急后重感，水泻没有；痢疾有便血，水泻没有；痢疾多属于炎症性；水泻多属于渗透性、分泌性和动力性；痢疾病变部位在大肠，水泻在小肠。这种分类虽然简单，但有人认为痢疾，尤其是有便血的痢疾，不应该叫做腹泻。并且这种分类远不如按照发病机制来的科学，所以新的教科书很多不再提这种分类方式。如何治疗腹泻腹泻的治疗就是根据不同疾病的病因和发病机制，有选择性的选择治疗方法：发病急，病情轻的不需要治疗。能够确定疾病的，针对疾病治疗，比如：食物引起的避免惹事的食物；细菌感染引起的用抗生素；炎症性的用抗炎药；其他慢性病引起的治疗原发病；蠕动过快引起的用减慢肠蠕动的药物……有时还要结合一些辅助支持的治疗，比如腹泻水分流失过多，造成电解质紊乱需要补充液体和电解质等等。简单说，腹泻的治疗大多是针对某些疾病的，随着疾病的痊愈，腹泻自然会消失。单纯的止泻药一般没有必要使用。与便秘治疗药物不同，单纯的止泻药种类比较少，大体有三种：吸附水分、抑制分泌、抑制蠕动。这些药物很多都是非处方药，可以在药店方便买到。一般只能短期使用，腹泻停止就停药。腹泻最难治疗的要数以肠易激综合征为代表的功能性腹泻。其他腹泻要么病因比较单一，或者虽然造成腹泻的疾病的病因不清，但造成腹泻的机制比较清楚，比如炎症性肠病。即便治疗效果不好，医生还能够拿着病人血淋淋的肠镜图片向他们解释：不是我无能，而是你的肠子已经跟筛子一样了。但功能性的腹泻，目前找不到一个单一的病因，发生机制也是众说纷纭，说的都挺靠谱，但根据这些机制提供的治疗效果又都不好，至少不能对大多数人有效。最让人苦恼的是，长时间治不好病人的腹泻，又找不出任何异常，病人和家属看你的眼神都会变了。说到底，功能性的腹泻是最让人困惑的腹泻。不光是对病人，对医生也是如此。当前对这种病最靠谱的解释是：这是一种多个因素综合作用的结果，病人本身有容易发生功能性腹泻的心理、社会和遗传因素，比如小时候受过虐待、家长对小孩子生病过度关注，在一定的刺激下，比如急性胃肠炎、重大的生活事件，启动了一系列异常反应，比如动力异常、内脏敏感性增高，从而出现了腹泻、腹痛的症状。这些因素，缺了哪个都不行，但又不能像修电脑一样就认定哪个是根本原因。既然这种病本身没有任何身体异常，也不会对寿命造成影响，所以即便不能让症状消失，让病人逐渐接受，不把它当成严重的情况也算是治疗成功。所以，对于包括肠易激综合征在内的功能性胃肠病，教育远比药物治疗重要。中医与腹泻与便秘一样，中医也是宣称对很多腹泻都有效。也和便秘一样，不管怎么治疗，首先要诊断清楚。中医对腹泻的诊断与现代医学有相似之处，但很大程度上又不同。在中医的术语里，腹泻被叫做泄泻。拆开来讲，泄和泻不一样，其特点有点像西医也曾经用过，但现在不太常用的痢疾和水泻的区分。《中医内科学》里讲“粪出少而势缓，若漏泄之状者为泄；粪大出而势直无阻，若倾泻之状者为泻”。前面说过，治疗腹泻，先要区分急性腹泻还是慢性腹泻。古代中医似乎没有急性泄泻和慢性泄泻的区分，只是现代出版的中医教科书上有这样的分类。也许古人急性腹泻大多不会求医，一是急性腹泻一般持续两天左右，即便是富贵人家也不会刚刚拉两天肚子就要找郎中看病，更不要说一般老百姓了；二是急性腹泻大多伴有比较明显的恶心、呕吐，进食都不行，更不要说中药了。即便到了今天，也很少有中医敢对急性腹泻的人下药。虽然缺少药物治疗，民间却又无数治疗急性腹泻的偏方，大多属于食疗，种类不下数十种，以低脂肪的粥类为主，还有针刺、艾灸、推拿、耳针等等。这些方法有些是个人的体会，有些是上辈子传下来的，有些是根据中医理论自己创造出来的。看上去是“劳动人民的宝贵经验”，其实急性腹泻本来大多很快自愈，这些经验并无大多价值，只是起到心理安慰的作用。不过要是烈性腹泻，比如霍乱、伤寒等烈性传染病，包括中医在内的古代人都束手无策。中国历史上大范围表现为腹泻的传染病死亡人数并不低，之所以没死绝，是因为传染病的特点决定的，因为再厉害的传染病也会逐渐终止。所谓中医为保护中国人没有绝种不过是一种错觉。总之，对于急性腹泻，除了传染病和细菌感染现代医学有明显优势，中西医的作用大体上相当，基本不影响大多数病人的自然病程。所以中医治疗腹泻的目标主要是慢性，而慢性腹泻就是针对原发病的治疗，而对这些原发病中医药的疗效都得不到公认。什么叫做得到公认？对于专业医生来说，就是能够在权威指南和教科书，尤其是国际指南和教科书上查到的。指南和教科书也不是金科玉律，而是基于当前的证据。证据如果出了问题，指南和教科书的建议也会出问题。好在出了问题的建议往往会在实践中得到检验，在下一版中得到更正。所以参考指南和教科书一般是以最新版本的为准。和这个世界很多东西一样，指南也分为指南和中国指南，最大的区别之一就是指南中的中医药内容。也许有人幻想有一天中国指南里中医药的内容可以进入国际指南，但也只是幻想而已。第一、高质量中医证据了无踪影；第二、即便是中国指南和教科书里，中医药的身影也在逐渐隐去。笔者总结过人民卫生出版社第七版《内科学》和前版《内科学》中关于中医药的内容，不光篇幅少了，力量也在减弱，比如有的地方把“有较好疗效”改成了“可能有一定疗效”。细菌感染和炎症性肠病等器质性的慢性腹泻，病因和发病机制相对明晰，不仅治疗有效，还有很客观的疗效判断指标，如内镜、血清成分的检测等等。而中医的辨证貌似丰富，但并不实用，所谓饮食失节、情志不畅、暑湿热邪、脾胃虚弱、肝失疏泄、肾阳亏虚等等根本无法量化检验。很奇怪的是，中医对腹泻的大部分辨证偏偏就把与腹泻最相关的大肠给忽略掉了，难道因为中医典籍中说大肠是与肺相表里，所以腹泻就和大肠没什么事了吗？由于器质性的慢性腹泻大多存在不能自愈的慢性疾病，甚至是不断进展的，如果诊断延误了有可能造成严重的不可逆的后果。笔者见过不止一个溃疡性结肠炎患者，因为坚持中医药治疗，等到症状恶化时大肠粘膜的基本结构已经完全破坏，即便控制住炎症，不再便血，重吸收功能也无法恢复，腹泻会持续。既然器质性腹泻有风险，那么经过现代医学检查已经排除器质性病变的功能性腹泻呢？加了中医药的患者完全有可能比不用的患者治疗效果好，因为功能性胃肠病的症状本来就是很主观的，现在几乎找不到一个大家公认比较好的与病人主管感觉无关的判断指标。对于这样的患者，任何额外的关注都可以引起病人主观感觉的变化，更别说额外的药物和对中医药的缺省信任了。可是，中医药的安全性不能忽视。常用于治疗腹泻的中药中：附子有心脏毒性，延胡索有心脏、肾脏毒性，儿童服用黄连可以出现溶血性黄疸，厚朴有肾毒性等等。副作用西药也会有，但是在权衡中使用。比如对于白血病可以使用对人体有毒的砷剂，因为白血病的风险与砷剂毒性相当甚至更大。但如果因为治疗腹泻造成其他器官系统的严重损伤，就得不偿失。实际上，FDA曾经禁止过很多治疗腹泻的有效药物，尽管只有千分之几的比例，但因为其副作用危害大于腹泻对健康的影响，所以哪怕只有一例也不准再用。总之，腹泻根据时间长短可以分为急性腹泻和慢性腹泻；腹泻按照发病机制分为渗透性腹泻、渗出性腹泻、分泌性腹泻和动力性腹泻；急性腹泻大多无需治疗；器质性疾病造成的慢性腹泻需要这对病因和发病机制治疗；功能性的慢性腹泻教育意义大于药物治疗；不建议对任何类型的腹泻使用中药治疗。

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当宝宝生病，尤其是出现发热、精神萎靡、身上有出血点的时候，医生往往会让家长先查一个血常规，通过最基本的血常规，可以初步判断下宝宝是细菌感染还是病毒感染，是否存在贫血等。可以了解到血液中的红细胞、白细胞、血小板的各项参数情况。那么，我们来学习下怎样看血常规化验单。 我们一般最先关注的是：五种细胞，分别为白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板。 首先我们先来认识下白细胞（WBC），小儿正常白细胞在宝宝不同年龄阶段正常值是不同的，在新生儿期，白细胞总数可在20×10^9/L，在婴儿时期，白细胞总数在（11—12）×10^9/L左右，在儿童时期，白细胞总数在（8—10）×10^9/L左右。 其次再来看细胞分类，根据白细胞来源、形态、功能的不同，主要分为两种类型： 淋巴细胞和粒细胞（包含了嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞），由于这几种白细胞的生理功能不同，所以当发生不同类型的感染时，所引起的各类型白细胞数量变化也不同。 对于儿科发热的孩子，白细胞和细胞分类值常反映了感染性炎症，也常作为鉴别细菌性或非细菌性感染的首要指标。 一、血常规主要几项指标所代表的意义 1.宝宝出生时，中性粒细胞比重较高，占60-65%，淋巴细胞约占30—35%。宝宝4-6个月时淋巴细胞和中性粒细胞约相等，曲线第一次交叉，以后在整个婴儿期均是淋巴细胞占优势，约占60%，中性粒细胞约占30%，学龄前其中性粒细胞逐渐增加，4-6岁时两者又约相等，形成第二次交叉。6岁后中性粒细胞继续增多，淋巴细胞减少，逐渐达成人值，粒细胞约占65%左右。嗜酸、嗜碱性粒细胞和单核细胞在婴幼儿均较低，各年龄期差别不大，嗜酸性粒细胞约占2%-3%，嗜碱性粒细胞0.5%，单核细胞在婴儿与儿童期占5%左右。 2.细菌性感染通常表现为白细胞总数和中性粒细胞绝对值和百分比明显升高。但是在复杂性慢性、反复性发作的疾病（例如哮喘、过敏性咳嗽、过敏性肠病等）、重症感染时，上述数值的判断又必须慎重，因为这些数值的变化既受到感染性因素的影响，又受到非感染性因素的影响。例如严重的细菌感染，也可能出现白细胞总数明显降低。 3.病毒性感染时：白细胞计数可以正常或者明显减低，细胞分类淋巴细胞比例增加，但是某些特殊病毒感染时，例如：EB病毒，白细胞总数也可能明显升高。 4.儿科血常规检验的认识误区：在没有专科儿科医生的地方可能会以成人白细胞总数和分类的正常值来判断小儿的化验值。 5.血小板：新生儿期血小板波动较大，生后48小时内数量较低，约150×10^9/L，两周后可达300×10^9/L。生后血小板数减少可能与产伤有关。生后6个月血小板计数即与成人相同，约（150—350）×10^9/L。 二、小儿时期贫血的主要指标： 1. 血红蛋白和红细胞、红细胞压积：这是主要判断小儿时期贫血的主要指标。贫血可根据血红蛋白和红细胞的数量分为轻（90—110g/L）、中(60—90g/L)、重(30—60g/L)和极重(<30g/L)四度。 2.但要注意的是，由于宝宝在生后2—3个月有“生理性贫血期”（这是因为红细胞增生减低以及胎儿红细胞生存期短，生后逐渐破坏，生后3个月内体重增长最快等因素所导致）。应注意和“病理性贫血”相鉴别，“生理性贫血”是在婴儿生长发育过程中出现的，无需治疗，但应注意在饮食中必须有富含造血需要的物质，对于早产儿尤需及时添加含维生素E和叶酸等食物。若血红蛋白下降<70g/L或合并其他疾病，应考虑输注少量的红细胞。铁剂对生理性贫血无效。出生体重极低的早产儿，若生理性贫血很难恢复可能由于红细胞生成素严重缺乏所致，目前可使用红细胞生成素治疗。 三、血常规只能最为疾病最基本的检查项目，不能单凭一张血常规就100%断定宝宝是哪种类型的感染。 作者：momo 来源：医学界儿科频道